החלטה בתיק ת"א 53219-07-12

בפניי בקשה להורות על מחיקת סעיפים מכתב ההגנה מן הטעם שלא הועלו במסגרת מכתב הדחייה ששלחה המשיבה למבוטחיה - התובעים (להלן: "הבקשה").

העובדות הצריכות לבקשה :

 1.      עסקינן בתובענה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים אשר נרכשה אצל הנתבעת (להלן: "פוליסת הביטוח") וזאת בשל הוצאות רפואיות שנגרמו לתובעים 2-3 עקב המחלה הנדירה ממנה סובל התובע 1 (להלן: "התובע") ואשר בעטיה הפך לסיעודי.

2.       פוליסת הביטוח נרכשה על ידי הורי התובע, התובעים 2,3 (להלן: "התובעים").

          התובע שנולד ב- 9.3.07 צורף לפוליסה במהלך חודש פברואר 2008 והוא בן 11 חודשים.

3.       בחודש יולי 2008 אובחנה אצל התובע מחלה אוטואימונית בשםOPSOCLONUS MYOCLONUS ATAXIA SYNDROME (להלן: "האבחנה הראשונה") בעקבותיה נדרש התובע לטיפולים מיוחדים בחו"ל, לרבות טיפולים כימותרפיים, טיפולים בסטרואידים ובדיקות רבות.

4.       בחודש ינואר 2012, במהלך אשפוזו בבית החולים וולפסון, חלה החמרה במצבו של התובע אשר באה לידי ביטוי, בין השאר, באיחור התפתחותי, עצירה בגדילה, אטקסיה ופרכוסים ואובחן כי הוא סובל ממחלה אחרת הנקראת:PROGRESSIVE MYOCLONIC EPILEPSY (להלן: "האבחנה השנייה").

5.       פניית הורי התובע לנתבעת בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח, לרבות החזר הוצאות רפואיות 0בהתאם לתנאי הפוליסה, נתקלה בסירוב.

          הנימוק לסירוב התבסס על סעיף 11.1 לפוליסת הביטוח ופורט במסגרת מכתב הדחייה מיום 10.8.11 ששלחה הנתבעת:

          "מהמסמכים שהועברו לידינו ו/או הבדיקות שביצענו עולה כי מקרה הביטוח נשוא התביעה נובע מאירוע שאירע לפחות במהלך תקופת האכשרה".

6.       לאור הודעת הנתבעת כאמור ולאחר הגשת כתב ההגנה הוגשה הבקשה שבפניי.

7.       ביום 27.2.13 התקיימה ישיבת קדם משפט במהלכה נדונה הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה. במסגרת הדיון כאמור שבו הצדדים על טענותיהם , הפעם בעל פה.

טענות התובעים :

8.       לטענת התובעים כתב ההגנה של הנתבעת כולל בחובו טענות חדשות אשר לא הועלו על ידי הנתבעת במכתב הדחייה, והמדובר בטענה להיעדר יריבות, טענת התיישנות וטענת מרמה (להלן: "הטענות").

          מאחר והטענות הועלו לראשונה רק בכתב ההגנה מבלי שבא זכרם תחילה במכתב הדחייה, הרי שבהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ועמדת הפסיקה שאימצה הנחיות אלה, דין טענות אלה להימחק מכתב ההגנה.

טענות הנתבעת:

9.       הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה:

          9.1     בהתאם לתיעוד רפואי המצוי ברשותה עוד מחודש מרץ 2008, דהיינו כחודש לאחר מועד צירופו של התובע לפוליסה, הוא אושפז בגין האירוע מושא התביעה. מאחר והאירוע ארע בטרם חלף לו מועד האכשרה הקבוע בפוליסה (90 יום), התובעים אינם זכאים לתגמולי ביטוח.

          9.2     בכל מקרה - המגבלות והנזקים הנטענים אירעו לתובע עקב פגם מולד או מחלות קודמות שפקדו אותו עוד בטרם צורף לפוליסת הביטוח.